Der psychische Befund ist im PTV3 nicht dazu da, „alles" zu dokumentieren. Er soll zeigen, dass Sie diagnostisch sauber gearbeitet haben und dass die Befundlage zur Diagnose und zum Plan passt.

Die besten Befunde sind beobachtungsnah (was ist sichtbar/erfragbar?), zeitpunktbezogen (aktueller Zustand) und diagnose- und planungsrelevant.

Minimal-Struktur (bewährt)

Sie können den Befund in 8 Bereichen abbilden:

Kontakt/Interaktion (Kooperation, Blickkontakt, Beziehungsgestaltung)

Äußeres Erscheinungsbild (gepflegt/unauffällig, Anzeichen von Vernachlässigung)

Stimmung/Affekt (gedrückt, ängstlich, labil; Modulationsfähigkeit)

Antrieb/Psychomotorik (gehemmt, unruhig, agitierter Eindruck)

Denken – formal (z. B. Grübeln, Gedankendrängen, Konzentrationsprobleme) und inhaltlich (z. B. Schuld, Wertlosigkeit, Zwänge)

Wahrnehmung/Ich-Störungen (falls relevant)

Kognition/Orientierung (falls relevant)

Risiko (Suizidalität/Fremdgefährdung, Impulsivität)

Dosierungsregel: „1 Satz pro Bereich"

Ein gutachtertauglicher Befund ist selten länger als 8–12 Sätze. Wenn er länger wird, prüfen Sie: Schreiben Sie gerade Symptomatik doppelt?

Beispiele (neutral, kurz)

Beispiel: Depression/Angst

„Im Kontakt kooperativ, wirkt angespannt. Stimmung gedrückt, Affekt eingeengt. Antrieb vermindert, Psychomotorik leicht verlangsamt. Grübeln und Selbstabwertung; keine psychotischen Symptome. Orientierung allseits erhalten. Keine akuten Suizidgedanken."

Beispiel: Panik/Unruhe

„Kontakt freundlich, gleichzeitig deutlich unruhig. Affekt ängstlich, erhöhte vegetative Anspannung. Denken kreist um Befürchtungen bezüglich …; keine Hinweise auf Wahn oder Halluzinationen. Keine aktuelle Suizidalität."

Typische Fehler

Bewertung statt Befund: „Patient ist depressiv" (Etikett) statt „Stimmung gedrückt, Affekt eingeengt …"
Widersprüche ohne Erklärung: Bericht sagt „keine Auffälligkeiten", Konsil beschreibt schwere Symptomatik.
Risiko wird ausgelassen, obwohl Symptomatik dazu Anlass gibt.

Mini-Checkliste psychischer Befund

Beobachtungsnah (nicht nur Diagnoseworte)?
Passt zum Restbericht (Symptome/Diagnose/Plan)?
Risiko kurz eingeschätzt?
Nicht unnötig lang?

Fazit

Der psychische Befund ist gut, wenn er strukturiert, kurz, konsistent und für Diagnose und Plan relevant ist.

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Psychischer Befund im PTV3: kurz, strukturiert, entscheidungsrelevant